參保人員如何跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算?國家醫(yī)保局的答案來了
為貫徹落實黨中央、國務院決策部署,深化基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革,著力破解異地就醫(yī)備案不便捷等堵點難點問題,國家醫(yī)保局會同財政部今天共同印發(fā)了《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》。
問:目前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作進展如何,十四五末的工作目標是什么?
答:去年以來,在全面實現(xiàn)住院費用跨省直接結(jié)算的基礎上,所有統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)了普通門診費用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案跨省通辦,全國一半統(tǒng)籌地區(qū)啟動了高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點。截至2022年6月底,全國跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)24.67萬家,基本實現(xiàn)每個縣至少有一家定點醫(yī)療機構(gòu)能夠直接報銷包括門診費在內(nèi)的醫(yī)療費用的目標,全國累計直接結(jié)算3772.21萬人次,基金支付2019.76億元。
根據(jù)《通知》要求,2025年底前,跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算制度體系和經(jīng)辦管理服務體系將更加健全,全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺支撐作用將持續(xù)強化,國家異地就醫(yī)結(jié)算能力將顯著提升。具體來說,一是住院費用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上;二是普通門診跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量實現(xiàn)翻一番,達到50萬家左右;三是高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等5種門診慢特病跨省直接結(jié)算統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋的基礎上,逐步將其他群眾需求大、各地普遍開展的門診慢特病相關(guān)治療費用納入跨省直接結(jié)算范圍;四是異地就醫(yī)備案規(guī)范便捷;五是基本實現(xiàn)醫(yī)保報銷線上線下都能跨省通辦。
問:參保人員如何跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算?
答:簡單地說就是先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)。
一是先備案。參保人員跨省異地就醫(yī)前,可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案小程序、國務院客戶端小程序或參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口等線上線下途徑辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。
二是選定點。參保人員完成異地就醫(yī)備案后,在備案地開通的所有跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)均可享受住院費用跨省直接結(jié)算服務;門診就醫(yī)時,需先了解參保地異地就醫(yī)管理規(guī)定,如果參保地要求參保人員選擇一定數(shù)量或在指定級別的跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥的,按照參保地規(guī)定執(zhí)行。
三是持碼卡就醫(yī)。參保人員在入院登記、出院結(jié)算和門診結(jié)算時均需出示醫(yī)保電子憑證或社會保障卡等有效憑證??缡÷?lián)網(wǎng)定點醫(yī)藥機構(gòu)對符合就醫(yī)地規(guī)定門(急)診、住院患者,提供合理、規(guī)范的診治及醫(yī)療費用的直接結(jié)算服務。
問:哪些人可以申請異地就醫(yī)備案?
答:實行異地就醫(yī)備案管理制度是為了確認參保人員身份,區(qū)分參保人員外出就醫(yī)類型、確定相應的醫(yī)保待遇,也為了提前做好醫(yī)保電子憑證或社會保障卡跨省使用的驗證工作,提高跨省直接結(jié)算的成功率。同時,醫(yī)保對外出就醫(yī)人員實行備案管理,也是落實國家分級診療的要求,引導合理有序就醫(yī)。
既往跨省異地就醫(yī)備案人員只有異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員4種人員,此次《通知》根據(jù)基本醫(yī)保參保人員異地就醫(yī)行為發(fā)生的原因?qū)惖鼐歪t(yī)備案人員分為跨省異地長期居住人員和跨省臨時外出就醫(yī)人員兩類,并進一步細分為6種人員。其中跨省異地長期居住人員包括異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等長期在參保省外工作、居住、生活的人員;跨省臨時外出就醫(yī)人員包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員,因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫(yī)人員。
問:跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算基金支付政策是什么?
答:跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的住院、普通門診和門診慢特病醫(yī)療費用,原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定(基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍),執(zhí)行參保地規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關(guān)政策。簡單地講就是就醫(yī)地目錄、參保地政策。
例:河北省廊坊市某退休職工,2022年7月1日在北京跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算門診慢特病費用。費用總額64.29元,基金支付48.89元。此筆費用共兩個藥,按照就醫(yī)地目錄支付范圍具體為:甲類藥品阿卡波糖片32.52元,全部符合基金支付范圍;乙類藥品瑞格列奈片31.77元,其中28.59元符合基金支付范圍,3.18元為乙類先行自付。按照就醫(yī)地支付范圍,符合基本醫(yī)?;鹬Ц斗秶鷥?nèi)費用共計61.11(32.52+28.59)元,乙類先行自付金額3.18元,按照參保地的支付比例80%,基金支付48.89(61.11*80%)元。